Las autoridades del Hospital General San Juan de Dios dieron a conocer que de 138 camas con las que cuentan, 132 están ocupadas y 18 pacientes están bajo ventilación mecánica.

A la situación se suma un déficit de 46 personas para atender la capacidad instalada en el centro asistencial, lo que ha generado que incluso en momentos críticos, un médico atienda hasta 15 pacientes.

Asimismo, en el centro asistencial no hay cinco medicamentos. Las autoridades también explicaron que en promedio un paciente en el centro asistencial puede llegar a costar más de Q48 mil.

A través de las redes sociales circuló un video donde se observa a un pequeño grupo de médicos y enfermeros pasando un momento agradable.

La doctora Nancy Virginia Sandoval comenta que esta iniciativa fue idea de la licenciada María José Tojo, quien es neuropsicóloga del Departamento de Salud Mental y llega a darles ánimos y gestos al personal sanitario.

Al igual que la doctora Alejandra Flores, quien coordina donativos de insumos como alimentos y cuidado personal para los médicos, enfermería, intendencia y auxiliares.

Una sonrisa en medio de esta pandemia

https://twitter.com/NancyVir/status/1287041001379504128

En el video se ve al personal de salud bailando uno de los challenge más famosos de la red social Tik Tok, Siren Beat Challenge.

“La licenciada Tojo nos vio y nos propuso que hiciéramos un Tik Tok para distraeros y alegrarnos un momento”, indica la doctora Nancy Sandoval.

La doctora de Neurocovid comenta que esta terapia fue de risas para desconectarse un rato.

“Nos divertimos, sonreímos bastante y ahora tengo residentes que me piden hacer otro baile y ya estamos listos para ver cuál será el siguiente”, indica Sandoval.

Esta pequeña actividad sirvió para que el personal médico se desconectara por un momento ante esta crisis que ha ocasionado millones de muertes.

“Quisiera insistir que no solo somos los médicos los que hacemos frente a la pandemia, somos un equipo multidisciplinar que incluye a todo el personal sanitario que estamos velando por cuidarnos todos”

La doctora Nancy Sandoval comenta que esta situación sin precedentes donde todos los sanitarios se encuentran manejando emociones, sentimientos, pérdidas, bajas no solo de pacientes sino de colegas, familiares o conocidos.

“No es fácil combinar todo y no sentirse frustrada, a veces impotente o triste. El temor siempre está por infectarse, además hay que estar concentrados en la colocación y retiro del equipo de protección personal y llegar a casa a aislarse o relajarse físicamente de los que viven contigo y no es fácil”, indica la especialista.

Motivación

La licenciada María José Tojo llegó a dejarles unas fotografías emplasticadas a todo el personal de salud para identificarse con los pacientes y que observaran a los doctores que están detrás del equipo de protección.

Las enfermeras de Cirugía A, han armado murales con sus fotografías y con mensajes para animar a todo el personal.

Lleva una vida activa con bastantes responsabilidades, pero ahora ha aceptado una que para muchos sería impensable.

Va a donar un riñón a una vieja amiga de la escuela.

En Suiza, goza de uno de los estándares de vida más altos del mundo. También tiene uno de los sistemas de salud más completos a nivel global.

Pero cuando se trata de la donación de órganos, unas cien personas mueren cada año esperando un trasplante.

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Y es que el sistema de donación en el país alpino requiere un consentimiento explícito del donante mientras todavía está vivo.

Una tasa de donación muy baja

El año pasado, apenas hubo 158 donantes. Más de 1.400 personas se quedaron en la lista de espera.

Quienes no consiguen un órgano se enfrentan a, en el mejor de los casos, años de mala salud y la imposibilidad de trabajar antes de recibir finalmente un trasplante.

Una razón clave de la escasez es que la mitad de todos los familiares de los fallecidos simplemente no sabían cuál era la voluntad de sus seres queridos, asegura la fundación nacional de donación de órganos Swisstransplant.

“Debido a eso, las solicitudes de donación de órganos se rechazaron en el 60% de los casos”, le dice a la BBC Franziska Beyeler, representante de la asociación de trasplantes suiza.

Ahora hay una campaña en marcha para intentar cambiar las cosas. Y es que comparado con sus vecinos europeos, Suiza tiene una de las tasas más bajas de donación de órganos, con solo 18 donantes por cada millón de fallecidos.

España, por ejemplo, tiene una tasa de 47 donantes por cada millón de muertes. Es la mayor del continente europeo.

Y otro ejemplo que ilustra lo restrictivo del sistema suizo. Mientras el país alpino tiene una tasa del 60% de familiares que rechazan la donación del órgano de un familiar fallecido, en Francia es de apenas el 25%, según datos aportados por Swisstransplant.

Además, la mayoría de los países europeos ahora tienen un sistema de “consentimiento asumido“ para la donación de órganos de donantes fallecidos. Suiza no.

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Los expertos médicos dicen que la coordinación y la infraestructura que implica un buen sistema de donación de órganos son un factor clave en una tasa de donantes alta.

El año pasado, Swisstransplant elaboró un registro de donantes por internet con la esperanza de animar a más gente y para que así, tanto médicos como familias tuvieran la opción de verificar cuáles eran los deseos de su familiar fallecido.

Pero faltan años para que se pueda convocar un referéndum pidiendo un cambio legal y por eso hay personas que optan por un camino más radical.

Es lo que hizo Sibylle.

¿Por qué ayudar?

Sibylle y su amiga se conocen desde la escuela secundaria. Se hicieron íntimas durante las seis semanas de inmersión que todo escolar suizo debe realizar al inicio del curso.

Siempre supo que su amiga tenía una enfermedad renalque haría que su salud se deteriorase a medida que fuese creciendo.

Pero nunca supo lo grave que era hasta que, hace un par de años, cuando estaban de excursión, su amiga le confió que su médico le había dicho que era hora de ir a la lista de espera de trasplantes.

Sin hermanos, hijos, sobrinas o sobrinos, no tenía ninguna posibilidad de tener un donante dentro de la familia.

Sibylle pasó la noche despierta y, a la mañana siguiente, le dijo a su amiga que estaba dispuesta a ser su donante.

Pero primero tenía que averiguar si era compatible. Tuvo que someterse a un sin fin de pruebas.

“Tuve que dar por lo menos 25 muestras de sangre diferentes”, rememora.

Las exploraciones y los exámenes médicos duraron meses. Finalmente le dijeron que su riñón podía salvar la vida a su amiga.

Pero faltaba algo más: decírselo a su familia.

La reacción no fue del todo positiva.

Su suegra le recordó que tenía responsabilidades con sus hijos, que a su vez, al igual que su marido, le advirtieron de las consecuencias futuras que tendría para su salud.

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Al final han aceptado su voluntad, pero están preocupados por lo que podrá pasar a largo plazo.

La decisión del donante

La historia de Sibylle sigue siendo un caso extraño, aunque debido a la escasez de órganos donados y disponibles para trasplante, los médicos suizos están viendo un aumento de casos de donantes que no son familiares del paciente.

Un compañero de trabajo de Sibylle también está a punto de donar un riñón a un hombre con el que trabajó y cuya mala salud lo obligó a jubilarse de forma anticipada.

Es un proceso de toma de decisiones muy delicado y el personal sanitario sabe que tiene que abordarlo con cautela.

SWISSTRANSPLANT

El consentimiento explícito y continuo del donante es esencial.

A Sibylle se le ha preguntado repetidamente, y de varias maneras, si está absolutamente segura de su decisión. Le han dicho que puede cambiar de opiniónen cualquier momento, incluso el mismo día de la operación.

Ella y su amiga tuvieron que someterse a terapia. Los médicos han advertido a Sibylle que puede sufrir depresión y que la relación con su amiga puede cambiar y deteriorarse.

“Creo que esto es solo algo que puedes hacer si te sientes realmente positiva y confiada”, sostiene ella. “Tengo plena confianza en los médicos, así que no tengo miedo, en absoluto”, le dice a la BBC.

“Lo principal es que yo tengo la capacidad de devolverle a alguien su calidad de vida y quiero hacerlo”, concluye.

Ana Pais (@_anapais)

BBC News Mundo

Era fines de 2017 y el anestesista británico había decidido empezar a ingresar a las salas de operaciones con su nombre y profesión escritos en el gorro, algo tan vistoso que era ineludible para sus colegas.

Y esa era justamente la idea: que lo detectaran y leyeran con facilidad.

Un año y medio después, su iniciativa #TheatreCapChallenge (“desafío del gorro de quirófano”) se volvió viral y, según Hackett, ya está salvando vidas.

“Desde hace más de 10 años que me enfoco en mejorar la seguridad de los pacientes”, cuenta el médico a BBC Mundo desde Sídney (Australia), donde vive desde hace dos décadas.

Su interés en el tema comenzó tras presenciar la muerte de una madre joven por una serie de “peligros que aún existen”.

“Soy consciente de que otra gran cantidad de personas continúa muriendo innecesariamente por estos mismos problemas”, dice el anestesista.

Esos “peligros” o “problemas” se llaman errores médicos.

En Estados Unidos, por ejemplo, los errores médicos son la tercera causa de muerte, según un estudio realizado por la Universidad Johns Hopkins y publicado en la revista British Medical Journal en 2016.

Principales causas de muerte en EE.UU.

Y, de acuerdo con la última guía para cirugías seguras de la Organización Mundial de la Salud, la comunicación es la raíz de 70% de los “miles de eventos adversos reportados (dentro de los quirófanos) entre 1995 y 2005” .

Hackett ha sido testigo directo o indirecto de todo ello.

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Durante sus 12 años como anestesista, ha sabido de estudiantes a los que piden que terminen una operación porque los confunden con novatos en fase de entrenamiento.

O pacientes que sufren infartos porque no recibieron la compresión torácica (maniobra de primeros auxilios) a tiempo por la sencilla razón de que nadie en la sala quirúrgica se dio por aludido cuando se dio la orden.

Así que se propuso buscar medidas para cambiarlo.

#TheatreCapChallenge

“Conocí la llamada ciencia de los factores humanos a principios de 2015 y el tema me motivó aún más después de asistir a una serie de presentaciones del experto en seguridad médica (Rollin) ‘Terry’ Fairbanks”, cuenta Hackett.

Fue en esa época que intentó introducir en la sala de operaciones lo que definió como “otra iniciativa obvia de seguridad”: “Fui sometido a intensas amenazas e intimidaciones por parte del personal de mayor jerarquía dentro de uno de mis propios hospitales”.

“Tal vez fue entonces cuando me di cuenta de que había pocas posibilidades de cambio y mejora dentro de los marcos de asistencia sanitaria existentes”, agrega.

Abandonó esa idea pero seguía pensando que algo debía cambiar.

La idea de los gorros con nombres llegó de una forma inesperada: leyendo el libro de autoayuda “Cómo ganar amigos e influir sobre las personas” del estadounidense Dale Carnegie.

“Cuanto más lo pensaba, más obvia y fantástica me parecía la idea”, confiesa. “Crea una mejora en la atención al paciente y expone los marcos de atención médica en los que nos basamos para resistirnos al cambio”.

Pero a la iniciativa le faltaba masificación.

La idea llegó de la entonces estudiante para partera Alison Brindle, quien propuso usar el hashtag #TheatreCapChallenge en redes sociales, cuenta Hackett.

En Twitter, en los últimos dos meses, el hashtag ha sido usado principalmente en Reino Unido y Estados Unidos, pero Australia, España y México le siguen en menciones, según la herramienta Hashtagify.

Además, organismos como las asociaciones de anestesistas de EE.UU. y Australia han apoyado públicamente la iniciativa.

La Asociación Estadounidense de Asistentes Médico Quirúrgicos, por ejemplo, lo agregó a su lista de políticas e informó: “Es una idea simple y gratuita que ayuda a mejorar la comunicación en una emergencia, especialmente en instituciones más grandes donde puede ser más difícil identificar a colegas y caras nuevas”.

“Experimento psicosocial”

Cuando Hackett comenzó con la iniciativa, creó un video donde explica que “saber los nombres de las personas y sus roles es una habilidad no técnica esencial para el trabajo en equipo”.

En situaciones de emergencia como un paro cardíaco, cuando el personal está corriendo hacia el quirófano, saber “quién es quién” marca la diferencia, continúa.

“Orquestamos al equipo con extrema eficiencia y el paciente tiene mayores probabilidades de sobrevivir“.

Desde que se convirtió en “el loco” que lleva su nombre escrito en la frente hasta la actualidad, Hackett ha escuchado numerosas críticas.

Las principales, cuenta a BBC Mundo, son el costo, la falta de evidencia científica para llevar adelante la experiencia y la vergüenza de verse “poco profesional”.

Pero Hackett tiene argumentos para cada crítica.

Si bien hoy en día lleva un gorro con sus datos bordados, en un principio simplemente lo había escrito a mano. Por eso, agrega, el costo de implementación es cero.

Respecto a las pruebas, el británico cita una investigación de la Escuela Imperial de Anestesia de Reino Unido presentada en Londres el año pasado que afirma que los cirujanos saben el nombre de menos de la mitad (44%) del personal médico dentro del quirófano.

“Conocer y reconocer a los miembros del equipo por su nombre ha sido cuantitativa y cualitativamente asociado con una mayor confianza, compromiso laboral y resultados clínicos“, dice otro estudio publicado el año pasado por la revista British Journal of Anaesthesia.

El trabajo, que analizó el impacto de #TheatreCapChallenge en un hospital en Reino Unido, afirma que el recuerdo de nombres aumenta con los gorros, algo que no sucedió en otro estudio que incluyó una chapa identificatoria en el pecho.

Además, de acuerdo a ese mismo estudio, 94% de los anestesistas y enfermeros apoyaron la iniciativa.

“La reacción de los profesionales médicos ha sido fascinante”, confirma Hackett.

Según una encuesta realizada por PatientSafe Network, una organización sin fines de lucro sobre seguridad del paciente que Hackett dirige, 86% del personal apoya la iniciativa.

“El apoyo fue unánime por parte de los estudiantes de enfermería y medicina, aquellos que son nuevos en la atención médica”, dice, agregando que lo mismo ha sucedido con los pacientes.

“Sin embargo, el apoyo fue menor entre quienes tienen la mayor influencia: el personal que ha estado en la industria durante más de 20 años”, reconoce.

Y es aquí donde entra el factor del profesionalismo y prestigio.

En palabras de Hackett, el #TheatreCapChalleng “es como un experimento psicosocial internacional masivo, que expone fácilmente dónde la cultura de la atención médica está fallando”.

Los médicos volvieron a las calles para manifestar por una dignificación salarial. Exigen a las autoridades del Ministerio de Salud hacer efectivo el incremento aprobado el año pasado.

Según los doctores hay una mala interpretación a la Ley de Presupuesto y es usada como excusa para no aumentarles entre el 50 y el 100 por ciento del salario.

“Lo que queremos es que ese dinero se use, no que genere un interés que saber ni quien va a ser el beneficiado, que se nos pague nuestro salario justo, somos profesionales”, dijo José María Avelar, representante de los doctores.

El ministro de Salud, Carlos Soto, acudió a una citación en el congreso y aseguró que la ley le obliga a hacer una clasificación de puestos y salarios para poder pagar el incremento salarial, pero ese procedimiento terminaría en marzo y es algo que los médicos no están de acuerdo. La otra solución que da el funcionario es que los diputados modifiquen la ley.

“Yo tengo todos los dictámenes jurídicos, no hay que entender las cosas tan rápidas, yo tengo que hacer las cosas legalmente. yo si mañana el congreso modifica la ley que vamos a proponer, les pagamos a los médicos inmediatamente”, dijo el funcionario.

Pero también lo pone en una delicada situación de vida o muerte.

Su verdadero nombre es Rh nulo y es uno de los tipos de sangre más raros que existe.

¿Qué es el Rh nulo, qué lo hace tan valioso al punto de ser comparado con el oro y por qué es tan peligroso vivir con el?

Para entenderlo, primero debemos repasar cómo se clasifican los grupos sanguíneos.

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Los glóbulos rojos que conforman la sangre están recubiertos de unas proteínas llamadas antígenos.

Entonces, la sangre tipo A solo tiene antígenos A, la sangre B solo tiene antígenos B, la sangre AB tiene ambos y la tipo O, ninguno de los dos.

Los glóbulos rojos además tienen otro tipo de antígeno, llamado RhD, que es parte de una familia conformada por 61 antígenos tipo Rh. Cuando la sangre tiene el RhD es de signo positivo, cuando no lo tiene es de tipo negativo.

Así se forman los tipos de sangre más comunes: A+, A-, B+, B-, AB+, AB-, O+ y O-.

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El tipo de sangre es vital al momento de hacer una transfusión.

Si una persona es del grupo negativo y recibe sangre de un donante positivo, sus anticuerpos reaccionarán al detectar células incompatibles con su sangre, algo que puede resultar fatal.

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Bajo esa misma lógica, a los portadores de sangre O- se les considera “donantes universales”. Como sus glóbulos rojos no tienen antígenos A, B ni RhD, la sangre puede mezclarse con otra sin que la rechacen por llevar agentes extraños.

Un peligroso tesoro

Entre todas las posibles combinaciones, la sangre Rh nulo es una de las más extrañas.

Un tipo de sangre es Rh nulo cuando sus glóbulos rojos no tienen ningún tipo de antígeno Rh.

Según narra Penny Bailey en Mosaic, un portal de investigación biomédica, este tipo de sangre se detectó por primera vez en 1961, en una mujer aborigen australiana. Desde entonces, solo se han conocido cerca de 43 casos de personas con Rh nulo en todo el mundo.

Este tipo de sangre se adquiere de manera hereditaria, explicó a BBC Mundo Natalia Villarroya, médico especialista en Hematología de la Universidad Nacional de Colombia.

“Ambos padres deben ser portadores de la mutación”, agregó.

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La sangre Rh nulo puede ser un tesoro o un riesgo latente, según desde dónde se le mire.

Por una parte, es una sangre universal, pues puede ser donada a cualquier persona con tipos de sangre raros dentro del sistema Rh o con Rh negativo. Aunque solo se puede administrar en casos muy específicos, tiene una alta capacidad de salvar vidas.

Sin embargo, es casi imposible de conseguir.

Por eso “es la sangre dorada“, como la llama el doctor Thierry Peyrard, director del Laboratorio Nacional de Referencia en Inmunohematología de París, citado en el artículo de Bailey.

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El precio de la sangre dorada, sin embargo, lo paga el portador.

Según el Centro de Información de Enfermedades Raras de EE.UU., los portadores de sangre Rh nulo pueden padecer anemia leve.

Además, en caso de que necesiten una transfusión de sangre, solo podrán recibir sangre Rh nulo, algo extremadamente difícil, no solo por la poca cantidad de gente que la tiene, sino porque transportar sangre de un país a otros es una tarea complicada.

Las personas con Rh nulo viven en lugares tan distantes entre sí como Colombia, Brasil, Japón, Irlanda y EE.UU.

A los portadores de sangre Rh nulo se les anima a donar sangre que sirva de reserva para ellos mismos, pero como hay tan pocos donantes, su sangre está disponible también para cualquier otra persona que la pueda necesitar.

“Hay mensajes distorsionados que llegan por diversas fuentes, que lo único que hacen es agravar el intercambio que podemos mantener para que se pueda concretizar un cambio en las mejoras de todo el gremio y de los salubristas como tal”.  Es el segundo párrafo de la carta que el Ministro de Salud envió a médicos.

Esta carta se da en medio de la problemática entre el Ministerio de Salud con médicos de los Hospitales Roosevelt y San Juan de Dios, quienes decidieron cerrar las consultas externas como medida de presión para que se aprueben mejoras laborales. Aunque a pacientes con enfermedades crónicas si los están atendiendo.

La comunicación virtual del Ministro es para desligarse de un amparo interpuesto en contra de la medida de los doctores. Carlos Soto asegura que ni él ni su equipo de trabajo ha interpuesto ningún amparo.  Les pide que lean el amparo y que verifiquen que es ajeno a ellos, aunque asegura que ahora su mayor preocupación es darle cumplimiento al amparo en el que se ordena no dejar de atender las consultas externas.

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— Carlos E. Soto M. (@cardiosoto) August 15, 2018

Carlos Soto asegura en la carta, que apoya al gremio y pide comprensión porque es irrealizable que el Ministerio de Salud pueda hacer un arreglo económico de pago inmediato, ya que los trámites presupuestarios se tienen que realizar en otras instancias.

El Ministro agrega que una modificación al presupuesto de la cartera depende de la asignación del Congreso en el Presupuesto de cada año y de la cuota que otorga el Ministerio de Finanzas.  “Deja de ser una decisión ministerial, pero estoy con toda la voluntad de acompañar este proceso y poder incidir junto a ustedes en estas instancias”. Publicó Soto.

Los doctores “deberían evitar recetar analgésicos opioides”, de acuerdo al Colegio Estadounidense de Médicos.

Esto, claro está, siempre que un especialista no recomiende lo contrario.

“Siempre es importante descartar causas específicas como cáncer, infecciones y fracturas, por lo que se debe consultar a un profesional si estás preocupado”, le dice a la BBC el doctor Rangan Chatterjee.

Pero más allá de ser habitual —la Organización Mundial de la Salud estima que lo sufre una de cada diez personas— y de parecer algo menor, en realidad es una de las principales causas que impiden a alguien trabajar.

“En la mayoría de los casos, el dolor no es causado por nada serio y generalmente mejorará con el tiempo”, explica el Servicio Nacional de Salud británico (NHS, por su sigla en inglés).

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El Colegio Estadounidense de Médicos (ACP, por sus sigla en inglés) actualizó sus directrices el año pasado y estableció que los doctores “deberían evitar recetar analgésicos opioides” y sugirieron que antes de que los pacientes tomen antiinflamatorios o relajantes deberían probar terapias alternativas.

Se recomienda seguir algunos de los siguientes consejos:

1. Mantente activo

Los especialistas aseguran que es uno de los pasos cruciales para una pronta recuperación.

“Es probable que descansar durante períodos prolongados empeore el dolor”, afirma el NHS.

Se sugiere realizar ejercicios y estiramientos. El mero hecho de caminar, además de nadar, practicar yoga o pilates también pueden resultar útiles.

Pero es necesario tener en cuenta que quien tiene problemas de espalda debe buscar autorización médica a la hora de ejercitarse.

Pilates es una de las mejores vías para ejercitarse sin poner en riesgo los músculos de la espalda.

El yoga puede ayudarte a estirar y fortalecer músculos y mejorar la postura, aunque también es posible que debas modificar algunas posturas si ves que se agravan los síntomas.

Una de las premisas para hacer natación en casos de dolor es que la espalda no sufre por la posición del ejercicio ni por el impacto, como cuando se corre.

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En el caso de la bicicleta, se recomienda ir al gimnasio y buscar una que tenga respaldo donde la espalda pueda estar en su posición natural mientras se pedalea.

2. Consulta a un especialista

“La fisioterapia es la piedra angular del tratamiento del dolor de espalda”, asegura la Clínica Mayo, uno de los centros de salud más respetados de Estados Unidos.

Se pueden utilizar una variedad de tratamientos con calor, el ultrasonido, la estimulación eléctrica y las técnicas de liberación muscular.

Siempre es recomendable que tu médico sea el que apruebe estos tratamientos adicionales una vez que el dolor no cede tras algunas semanas y que seas consciente de los beneficios y riesgos.

Terapias manuales llevadas a cabo por fisioterapeutas, quiroprácticos u osteópatas pueden resultar útiles, apunta el NHS.

La acupuntura y los masajes también pueden servir para aliviar dolores.

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3. Tratamientos paralelos

Pequeñas cosas que puedes hacer fácilmente en tu hogar pueden ayudarte, junto a los otros consejos, a hacer más llevadero el dolor hasta que con el paso del tiempo termine por desaparecer.

Entre ellas, los especialistas sugieren dormir de costado con una almohada entre las piernas porque puede ayudarte a que reduzcas la presión sobre la espalda.

Y si duermes boca arriba coloca dos, o hasta tres almohadas, debajo de las rodillas.

Aplicar calor o frío sobre la zona afectada también sirve para aliviar el dolor.

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“El calor se debe emplear para tratar los dolores de espalda que duran más de 48 horas”, de acuerdo al Colegio Estadounidense de Reumatología (ACR, por su sigla en inglés).

Mantenerte positivo en que al cabo de algunas semanas el dolor pasará, también te va a ayudar.

Para prevenir el dolor de espalda debes:

El ejercicio regular de bajo impacto, que no fuerza tu espalda como caminar y nadar, es una buena opción.
Desarrolla fuerza muscular y flexibilidad con ejercicios abdominales, de espalda y a través de estiramientos.
Mantén un peso saludable porque el sobrepeso carga los músculos de la espalda.
Evita estar sentado durante demasiado tiempo y estate atento a tu postura al usar la computadora y mirar la televisión.
Ten cuidado al levantar cosas pesadas.
Asegúrate de que el colchón de tu cama te soporte adecuadamente.